様式第１号（第５条関係）
年　　月　　日
明　和　町　長　あて
申請者　住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　㊞
電話

補　助　金　交　付　申　請　書

年度において、浄化槽を設置したいので、明和町浄化槽設置整備事業費補助金交付要綱第５条の規定により、下記のとおり補助金の交付を申請します。また、この申請に伴い、私の世帯全員に町税等の滞納がないことについて調査することに同意します。

記

１ 設置場所	明和町	
２ 浄化槽等の型式	名称　　　　　　　　　認定番号	
３ ブロワの種類	型番　　　　　　　　　定格出力　　　　　　　　ワット	
４ 交付申請額	　　　　　　　　　　　設置費補助金　　　　　　　　円
金　　　　　　　円　　転換加算金　　　　　　　　　円
　　　　　　　　　　　　宅内配管加算金　　　  　　　円	
５ 住宅等所有者	１ 本人　２ 共有（　　人）　３ その他（　　　　　）	
６ 従前のし尿処理の
状況	１ なし　２ 汲み取り　３ 単独処理浄化槽
４ その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
７ 着工予定年月日	年　　　月　　　日	
８ 事業完了予定年月日	年　　　月　　　日	
９ 公共事業に係る浄化槽等の補償の有無	　　　　　　　　	

これより以下は記入しないで下さい。

町税及び国民健康保険税
（対象者及びその同一の世帯員）	
月　日	確　認