様式第１号（第７条関係）
　　年　　月　　日
明和町長　あて
申請者　　住所　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　
　　　　　　　　　　明和町ブロック塀等除却支援事業補助金交付申請書

明和町ブロック塀等除却支援事業補助金交付要綱第７条の規定により、関係書類を添えて下記のとおり申請します。
なお、補助対象事業の交付決定に必要な範囲で、私の町税の収納状況を関係職員が調査のため閲覧することに同意します。
また、私が本件危険なブロック塀等の所有者であることに相違ありません。危険なブロック塀等について紛争等が発生した場合は、一切私の責任において解決することを誓約します。

記

補助対象経費	円	
危険なブロック塀の状況	除却工事対象部分	構造	□コンクリートブロック造　□れんが造　□石造
□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	所在地	明和町	
	規模	長さ	高さ	
	除却工事の予定期間	　　　　 　年　　月　　日から　　　　 年　　月　　日まで	
	除却工事業者	所在地：
会社名：
連絡先：	
※補助金の額は、補助対象経費に２分の１を乗じて得た額（その額に1,000円未満の端数が生じたときは、これを切り捨てた額）とし、10万円を限度とする。
※添付書類
　（１）補助対象経費が確認できる見積書の写し
（２）工事設計図書（案内図、配置図、当該除却工事に係る危険なブロック塀等の平面図及び立面図、工事前の写真）
（３）その他町長が必要と認める書類