別記様式第21号（第27条関係）
公共下水道使用開始（休止・廃止・再開）届
年　　月　　日　　
　　　明和町長　　　　　あて
届出者　住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　
電　話　　　　　　　　　　　
　　公共下水道の使用について、明和町公共下水道条例施行規則第27条第１項の規定により、次のとおりお届けします。
設　置　場　所	明和町	検査済証番号		
届　出　区　分	□開始　　　　□休止　　　　□廃止　　　　□再開	
使用開始年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
	□水道水　　　　　□井戸水　　　　　□水道水・井戸水
□その他（　　　　　　　）	
水　栓　番　号	Ｍ　　－	
井戸水等

利用形態	モーター	製　作　所　名	出　　　力	電　　　圧	電　　　流	
						
	ポ ン プ	製　作　所　名	形　　　式	口　　　径	そ　の　他	
						
設　備　内　容	・大便器　　　　　箇所　　・小便器　　　　　箇所
・台　所　　　　　箇所　　・風　呂　　　　　箇所
・洗面所　　　　　箇所　　・その他（　　　　）　　箇所
　　　　　　　　計　　　　　　　　　　　　　箇所	
使 用 者	住 所	明和町	氏　名		
構　成　人　員	家　族　　人・同居人　　人・通勤者　　人	計	人