様式第１号(第２条関係)

明和町川俣駅自由通路行為(変更)許可申請書

年　　月　　日

　明和町長　あて

住所　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　氏名　　　　　　　　　　印　

担当者　　　　　　　　　　

連絡先　　　　　　　　　　

　明和町川俣駅自由通路の行為の(変更)許可を受けたいので、次のとおり申請します。
１　申請の種類	 □　新規　　　□　変更（許可書番号　　　　第　　号）	
２　行為の内容	
	
３　行為の目的	
	
４　行為の期間及び時間	年　　　月　　　日　午前・午後　　　時　　　分から
年　　　月　　　日　午前・午後　　　時　　　分まで	
５　行為の場所	
	
６　行為の責任者	住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　(電話　　　　　　　　　　)	
７　使用料（ポスター掲示）	　　　　　　　円
（内訳１月あたり5,000円×　　月×　　区画数＝　　　　　　　円）	
８　その他必要な事項	
	
備考
　　１　申請者が法人の場合には、「住所」の欄は主たる事務所又は事業所の所在地、「氏名」の欄は名称及び代表者の氏名、「担当者」の欄は所属及び氏名を記載する。
　　２　申請の種類の欄の□は、該当事項をチェックする。
　　３　使用期間及び時間の欄に内容が記入しきれない場合は、別紙に記入し、添付する。
　　４　町長が必要と認めるときは、次の書類を添付すること。
　　　(1)　位置図及び配置図
　　　(2)　形状、寸法、数量(面積、延長)等がわかる図面
　　　(3)　その他許可行為等に係る図書等（ポスターの掲示の場合は、必ず添付すること。）